平安医保科技首席医疗官郑毅谈大数据在医保管理中的应用

　　3月9日上午，《中国医疗保险》杂志社在京举办第16期“医”“保”对话论坛，邀请医保、医疗、商保等相关领域的百余名专业人士围绕“大数据与医保智能监控”主题进行研讨。平安医保科技副总经理兼首席医疗官郑毅参会并发表主题演讲。郑毅分享了医保数据管理国内外优秀经验，并介绍平安医保科技在利用大数据防范欺诈骗保的成功实践。他表示，利用大数据挖掘建立预测模型能够有效预测分析未来，实现医保管理相关领域的价值和服务的提升。

　　与会现场，中国医疗保险研究会副秘书长、《中国医疗保险》杂志社社长郝春彭首先发表了《我国医保大数据在应用方面存在的问题》的主题演讲。他从大数据发展与应用现状、基本医保数据及应用现状、基本医保大数据应用价值、基本医保大数据应用关键问题、新时期医保信息系统建设5个方面，分析了我国医保大数据应用的现状及前景，指出大数据不仅是数据，也是技术，更是思维，医保部门具备大数据应用的优势和基础，但信息化与数据体系仍需完善，发展医保大数据应准确认识与定位，转换传统的思维方式，选择适宜的发展模式，注重基础标准建设，处理好安全与应用的关系。

　　（中国医疗保险研究会副秘书长、《中国医疗保险》杂志社社长郝春彭在做主题演讲）

　　值得一提的是，平安医保科技副总经理兼首席医疗官郑毅发表了题为《大数据在医保管理中的应用》的主题报告，获得与会诸方广泛肯定。他首先简要阐明了当下智能大数据在日常生活中应用的广泛性与算法的不断突破对大数据应用提出的越来越高的要求。随后，他指出智能健康大数据顺应这一要求，将惠及生态系统中的每一个参与方，并以大数据在美国Medicare风险评分、欺诈浪费滥用行为分析和管理等方面的应用作出了详细举例说明。他表示，平安医保科技基于医疗健康大数据已进行了包括防范欺诈骗保与慢病管理服务等在内的创新应用。

　　（平安医保科技副总经理兼首席医疗官郑毅在做主题演讲）

　　郑毅认为，在算法的突破日新月异的今天，大数据人工智能时代的信息变革也对大数据应用的技术门槛和价值提出了越来越高的要求。他指出，“人们对大数据应用的需求已从‘发生了什么’的描述性分析升级为‘为什么会发生’的诊断性分析，再到‘未来还会发生什么’的前瞻性分析，乃至‘影响未来，需要采取什么样的行动’的智能干预分析。”

　　与此同时，智能健康大数据顺应这一需求，将惠及生态系统中的每一个参与方，例如在风险评分、欺诈浪费滥用行为的分析和管理、健康风险管理应用中都将发挥重要作用。他表示，平安医保科技在医保费用智能审核上已积累了丰富的经验。例如，早在2014年，平安就开始涉及到医保信息管理，和厦门人社局进行合作对医保费用进行监控。通过医保信息系统比对，识别了异常刷卡骗保人群，同时对超量取药等违规行为进行监控，减少厦门市医保定点医疗机构的费用支出，为基金安全保驾护航，获得了人社部和各级医保部门高度认可。此外，平安医保科技也在慢病人群管理上积累了一定的经验。例如，利用基于AI的深层数据分析及预测技术和引擎，对某城市大概50种慢性病的群体进行管理，描绘个人健康风险画像，从而实现风险人群分层的精准管理。

　　最后，郑毅认为，大数据将在人群管理方面发挥巨大的作用，随之建立的预测模型可以根据个人情况制定个性化的治疗方案，保险公司针对不同人群也会产生更个性化的医疗保险方案，物联网将成为超越传统的检测手段，可进行预防性干预。他总结道：“如何利用多元化的数据做整个大数据的价值挖掘，实现价值和服务的提升，是我们需要思考的。”