宁波华信医院免疫性不育：卵巢早衰和卵巢低反

　　卵巢早衰(POF)的经典定义是:发生在40岁之前有持续性闭经的高促性腺激素性卵巢功能衰竭,更现代的观点认为,卵巢衰退可发生在青春期前或与青春期同步发生。因此,既可表现为原发性闭经,也可表现为继发性闭经。广义的卵巢早衰是高促性腺激素性闭经,包括卵巢早衰和卵巢不敏感综合症(ROS)。ROS是指原发性闭经或30岁前继发闭经,内源性促性腺激素升高,卵巢内有正常卵泡存在,但对外源性促性腺激素不敏感,因此卵泡不能发育成熟。ROS约占高促性腺激素性闭经的10%-20%,卵巢功能早衰多为永久性疾病,但是与女性的自然绝经不同,POF的卵巢功能可能并不都是永久衰竭,有高达1/5的女性可能部分恢复卵泡生长、排卵、自行受孕的概率为5%,因此,POF并不都意味着卵巢功能的完全丧失,有时只是意味着卵巢正常功能的停止,所以使用卵巢功能不全(POI)更能全面地表述这一疾病。

　　卵巢早衰的病因

　　POF是高度异质性疾病,病因复杂,包括遗传因素、免疫因素、酶缺陷、外源性因素等以及无任何原因的特发性POF。

　　遗传因素

　　研究认为它是常染色体或X连锁显性限制性遗传疾病。

　　X染色体的缺失或突变均会造成卵巢功能衰竭,如45XO嵌合型45.XO/46.XX。47XXX.48XXXX等。Turner综合症最常见。X染色体的微缺失,XP-˴XQ-˴。微缺失导致的表型与缺失片段上含有的基因有关,缺失部位和严重程度可能与性腺皮质的分化程度有关。

　　X脆性染色体的脆性部位,具有高度系态性。其POF的复发率比正常人高3倍。

　　线粒体DNA缺失:线粒体基因缺失加速了卵泡细胞的凋亡,导致卵巢功能衰竭。

　　生育相关的染色体基因突变:可引起原发生闭经及POF,抑制素基因,促性腺激素受体基因,Fshb基因,AIRE基因及FOX12基因等突变,都可能与卵巢早衰相关。

　　免疫因素与酶缺陷

　　POF女性常合并自身免疫性疾病。免疫细胞所释放的细胞因子可能损害卵泡,加速了卵泡闭锁.POF女性中45%可检出一种以上的自身免疫抗体,包括抗卵巢抗体,抗核抗体,抗甲状腺球蛋白抗体,抗甲状腺微粒体抗体,抗透明带抗体,抗颗粒细胞抗体,抗黄体细胞抗体,故认为卵巢早衰是自身免疫性多腺体综合症的一部分。

　　女性发生半乳糖血症后,也可引起卵巢实质损害。胆固醇裂解酶,17α-羟化酶和17-20碳连裂解酶的缺陷,会破坏雌激素的合成,导致青春期延迟,原发闭经和促性腺激素水平升高,可形成POF。

　　外源性因素

　　盆腔手术,如子宫切除、卵巢肿瘤剥离术、一侧卵巢切除、输卵管结扎或切除、子宫内膜异位症手术等盆腔手术,如损伤了卵巢周围血供或直接损伤了卵巢组织,都可能导致卵巢早衰。

　　放疗和化疗

　　环境因素或感染。如吸烟、大量杀虫剂、长期服用雷公藤等,可能引起POF。儿童期及青春期的流行性腮腺炎,严重的化脓性或结核性及淋菌性盆腔炎,都可造成POF。

　　特发性POF

　　将仍未找到明确病因的病例定为特发性POF。如卵巢不敏感综合症(ROS)的病因不明,也暂定为特发性POF。

　　诊断

　　临床表现

　　1.闭经

　　2.雌激素缺乏症状。包括潮热、出汗、抑郁、焦虑、失眠、记忆力减退等。(俗称更年期症状)。

　　3.自身免疫性疾病的表现。如被查出甲状腺疾病、糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、重症肌无力、自身免疫性溶血贫血、特发性血小板减少性紫癫、甲状旁腺功能减退等。

　　4.其他:原发或继发性不孕中,部分原因是卵巢早衰,有放疗或化疗,盆腔手术史等。

　　(二)辅助检查

　　1.激素测定

　　Fsh>40u/mL,间隔一个月,二次检查均高于40u/mL,即可确诊。Fsh>12u/mL的不孕女性中,有发展成POF的潜在风险。

　　血清LH也同时升高,但FSH升高更明显。

　　E2<50-70pmol/L.

　　2.盆腔超声:子宫、卵巢小于生育期妇女。

　　3.腹腔镜检查:可见子宫、卵巢体积偏小,很难看到发育中的卵泡,排卵孔及黄体形成。

　　4.自身免疫性疾病指标:可测定自身抗体、血沉、免疫球蛋白、类风湿因子等,必要时测甲状腺功能、肾上腺功能、甲状旁腺功能及血糖等。

　　5.染色体检查以确定遗传性因素。

　　6.骨密度测定,往往低于同龄女性正常值。

　　(三)Turner综合症的诊断

　　表现为身短、颈蹼、幼儿型外阴及性腺条索状,称为先天性卵巢发育不全,也称Turner综合症,多由于一个X染色体缺失或多种嵌合体,要做染色体检查。

　　(四)卵巢低反应的诊断

　　主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡数减少,E2峰值低,Gn用量多,获卵数少,妊娠率低。卵巢低反应将来演变成卵巢早衰的风险要大。

　　三、治疗

　　(一)西医治疗

　　1.原发性闭经的未成年女性:性激素替代治疗。如倍美力,补佳乐等,一般应在16岁以后应用,以免影响身高。

　　2.成年女性的性激素替代