业内人士谈沈阳民营医院骗保案：为用完医保指

　　原标题：医保卡上的钱去哪了？骗保手段层出不穷，这些漏洞需要警惕！

　　经济观察网 记者 温淑萍 阿茹汗 韩静 无意中看到了中央电视台曝光沈阳市两家医院骗取医保基金的报道后，王蕾这才恍然大悟。她一下子理解了为什么总有一些外地医院来到村里宣传低价或者免费诊疗，想要参加的前提是要把医保卡交给医院方，“看病回来的人都告诉我花了几百块钱，但是医保卡上到底划出去多少，他们自己都不知道。”

　　王蕾的家乡在东北的一个村庄，这两年“医院一车一车拉人”在当地早已了习以为常的事情。王蕾对此一直耿耿于怀，如今终于找到了答案——每一次将医保卡交到陌生的医院手中时，或许就是在协助那家医院骗取医保基金。

　　事实上，王蕾了解的仅是“花式骗保”中的一类。根据国家医保局通报，2018年以来各地已有上千家医院药店因为骗保而受罚，追回医保基金数千万元。相关行业人士向记者坦言，因证据不足而追不回来的基金数额远不止这些。

　　面对医保基金的“跑冒滴漏”，一场医保基金保卫战已经打响。11月21日，国家医保局组织召开“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会”通报国家卫健委、国家医保局、公安部、药监局四部委联合打击骗保行动进展情况，并表示该行动进入“自查回头看”阶段。

　　如何避免打击行动雷声大雨点小？又如何形成长效机制呢？这也考验着机构改革当下的医保管理部门。

　　三类骗保

　　“诊断是假的，病人是演的，病房是空的”，11月14日，央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家医院通过雇佣“病人”虚假住院、伪造病历，骗取医保基金的事情。节目播出后，两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人便被抓获。

　　相比这场精心策划的骗保大戏，更多的骗保行为是在悄无声息、难以察觉的情况下进行，甚至在一些人眼中，骗保成为了见怪不怪的平常事。

　　佟川是东北一家三甲医院的医生，他对于王蕾所提到的情况早就知情。“几年前就有这样的现象，一般都是周边的民营医院会在基层宣传便宜看病，还给患者提供免费吃住和交通。他们的目的就是在患者的医保卡上开药、办理住院挂床等，医保一结算，医保基金就进了医院的口袋，这些事儿患者一般不会在意，他们只知道用便宜的钱看了病。”

　　汤子欧将上述行为归纳到了医院骗保的类型中。汤子欧是好人生国际健康产业集团（下称“好人生集团“）创始人。在他20多年健康险风控经验中，曾接触过许多骗保案例，汤子欧将这些总结为三类：消费者骗保、医院骗保和合谋骗保。

　　“消费者骗保最常见的就是冒名顶替，比如没有医保资格说自己有、冒用别人的医保卡等，这些现象非常普遍。”除了汤子欧提到的这些情况外，通过伪造收费单据来骗取医保的案例也曾发生。例如，媒体此前报道，陕西省安塞县4个尿毒症家庭的成员，因无力承担巨额治疗费用，铤而走险，购买假发票骗取住院费用补助共计43万元。

　　如果说消费者骗保是贪图小利，又或出于无奈，那么医院骗保的商业目的则更加赤裸，那就是把用不完的医保指标用完，填补收益。汤子欧介绍：“这类医院通常是定点民营医院，通过虚构人员、虚构账单、虚构处方等手段来实现。公立大医院医保份额都不够用，很少出现这样的情况。”

　　佟川也举了一个例子：“有些医院给患者开出的一天的药量是一个星期的药量，这显然是不合理的，专业人士一看便知。”

　　相比消费者和医院各自骗保，合谋骗保的情况相对较少，因为这需要利益各方绑在一条绳子上，相比单方面的骗保，风险高很多。汤子欧介绍，该现象更多的集中在基层医院，医生和患者之间在熟知的情况下，通过虚构处方、冒名顶替、小病大医等手法来完成。

　　这里还需要提到的是，合谋骗保中，医保定点药店也常常与买药人联手造假。一位不愿具名的药店店主向记者介绍：“买药人会刷医保卡套现，他们给药店10个点的服务费就能实现。”

　　值得一提的是，骗保不只发生在社保领域，商业保险机构也要火眼金睛，时刻警惕被骗保。好人生集团相关人士向记者介绍，此前为某大型保险公司进行历史理赔数据的智能大数据检核服务，仅检核数十万条数据，便发现12大类30小项的问题，疑点数据占总数据约7%，涉及金额数百万元。

　　漏洞在哪儿