医界代表相聚献计医保管理

　　2018年6月9日，由中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授发起的第24期卫生政策上海圆桌会议特别邀请到中国医疗保险研究会副会长、上海市人力资源社会保障局原局长周海洋、中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室副主任董朝晖、浙江省金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军、青岛市社会保险研究会副会长刘军帅和阿斯利康（无锡）贸易有限公司全国零售执行总监王东5位重量级发言嘉宾和数百位医疗产业从业者就“医保管理，如何升级？”话题进行快问快答，部分发言整理如下（以下文字未经本人确认）：

　　医保支付会涉猎触达跨境电商业务吗？

　　拜耳中国（盛达英）提问：国务院总理在4月10日访问了罗氏制药提出希望各界采取各种方式使药品，特别是肿瘤药价格降下来。是否能通过跨境电商渠道降低药价？未来的医保支付是否会考虑或有所支持跨境电商在降低药品价格方面的努力？

　　刘军帅：医保报销一定要有业务载体，根据一定法规明确报销类别和方式，另外跨境电商自身要规范化、标准化，类似互联网医院也面临同样的问题。如果需要医保购买支持必须要满足合规和实际需要，尤其是安全质量上，目前的行业发展还不够形成有序体系。

　　“病组点数法”计算答疑

　　库克医疗（王晨曦）提问：用某一种疾病历史价格作为标杆核算时，如果患者出现并发症，后续诊疗费用会超过第一次诊疗费用，核算时会加减合并还是单独对待？

　　邵宁军：大家需要对DRG的计算方法有一定了解。所有测量均数永远都不能改变这个结构，另外要符合正态分布。历史数据一定有一个时间窗口期，如果产生结构变化，比较轻的占主流如80%，重的占20%，测算出来均数是这样的。后来随着时间推移，轻的20%，重的变成80%，均数就漂移了。使用历史窗口是无法反映漂移，但是可以通过测量方法来解决，如缩短测量窗口，3个月或6个月。

　　库克医疗（王晨曦）提问：是否可以将疗效也换算为点数中一部分？

　　邵宁军：个人观点，就疗效而言，没有这方面的客观标准，涉及疾病诊疗中的因素也很多，很难判定和衡量。

　　复旦大学经济学院的（李婷）提问：实施点数法有很多好处，但如果说整个金华市的医保费用蛋糕是给定的，那么每个医院可能希望从这个蛋糕里拿到更大的一块，会出现过度收治的情况吗？

　　邵宁军：宏观来看正好相反。如果说每家医疗机构都多收患者肯定是不利的。预算总盘子是定的，意味着分母无限变大，分子是固定的，多反而每个点数不值钱。微观来看，每个医院的实际情况无法预测，这种行为有可能是很盲目的。另外，做好每一个疾病的费用合理就是不浪费每一个疾病的费用，都有节约成本的因素。如果做得很多，点子在下降，总预算超额有可能是亏损。

　　复旦大学经济学院的（李婷）提问：中国医保方面的推进和改革，如果基于医院可能会取得一个比较好的成功吗？

　　刘军帅：仅个人想法，在现在面临比较扭曲的生态下进行公立医院改革有可能很难成功，触达的也只是表面的因素，所以我们应该先改变生态，假设把医保局和卫计委合并，在微观上让医院适应一个新的力量模式，然后再做宏观上的处理。仅通过医保的力量很难撬动各方利益，处理不好可能是灾难性的问题。

　　蔡江南：我们可以从基层医疗入手如医保放款，让社会办医进入，用医保的杠杆撬动分级诊疗也是一条可行的探索之路。

　　移动医疗对医保切入点选择之一电子社保卡

　　蚂蚁金服医疗事业部的（梁雪清）提问：如何看待电子社保卡发挥的作用？

　　邵宁军：电子社保卡跟实体卡的本质作用是一样的。从社保卡发展的过程来看，主要是实体卡，它的内置芯片具有较高的安全性。从卡本身来讲，只是标识一个人具有了社会保险的信息登记。现在的电子社保卡肯定是具备了这个功能，现在我们国家很多地方也在试点，满足结算要求和满足计算没有问题。

　　医院机构角度，对医保提出要求

　　同济医院（夏俊）提问：目前医保控费是刚性需求，作为医院希望合理健康的发展，特别是综合性医院新业务，新技术开展， 医院机构和医保谈判时，在某些方面存在弱势，是否可以考虑更多医院发展因素来设计或指定政策法规？