央视曝光医院骗保：诊断是假的，病人是演的！

　　11月14日，央视《焦点访谈》栏目推出重磅暗访调查《雇人住院为哪般？》，调查结果让人震惊。

　　据报道，从当天上午9点30分到10点左右，先后有七八位面包车送来的老人，在没有做任何检查的情况下，就被沈阳当地一家民营医院济华医院确诊成了各种疾病，安排住院。

　　按照医保的相关规定，退休人员在一级医院住院享有97%的报销额度，而在济华医院，靠中间人招来的这些老人，医院给他们办理了四天虚假的住院手续，出院时，每位老人都会被消费医疗费用上千元。一位老人表示，“就是为了骗医保，国家大额医保。”

　　病人是演的、诊断是假的、病房是空的……看似荒诞可笑的闹剧背后，却是国家医保资金大量流失的严肃现实。从央视的报道中可以看到，这些骗保的行为可以说已经是公开的秘密。那么，这家医院为什么敢这样明目张胆地违法？

　　骗保事件层出不穷

　　具体而言，医保卡个人账户的资金，由参保单位和个人筹集；卡里的金额，有相当一部分是国家统一支付的。医保卡在保障参保者正常购药、就医开销外，累积的剩余资金形成长久保障，用于住院治疗时抵销个人承担部分，缓解就医压力。但是这部分的剩余资金，有些人暂时用不到，他们就想着把它套出来，变成现金，以供自己花销。这种行为就叫“套保”。

　　据“医学界”观察，医保制度实施以来，覆盖范围不断扩大，基金总量不断增加，但在利益驱动下，一些非定点单位、社会闲散人员与定点单位勾结，收集医保卡刷卡套现、以物易药，滥用医保待遇、骗保、套保事件近年来屡见报端。

　　前不久，法制晚报报道了，鞍山市某医院原院长以“创收”为名，呼吁全院职工一起伪造虚假病历、住院治疗费等方式，共虚报应收鞍山市某医院的医疗保险住院统筹拨付款6407万余元。另据法院查明，鞍山市某医院共有10个科室、73名医生均参与作假。

　　2017年4月17日，南方都市报等媒体报道了深圳市三家公立医院三名医生涉嫌参与不法分子套现医保现象，引发医疗界和媒体的广泛热议。经调查，这次“套保事件”，深圳有多名医生涉及其中，与不法分子“勾结”伪造病历、“凭空”开出正规的处方单。

　　如果再往前追溯，2015年，海南省某医院院长符某，利用该院8个科室1812名参保患者的资料，虚开诊疗处方，伪造患者挂床住院病历，虚构医院诊疗费向社保机构申请报销，总共骗取医保基金2000多万元，数额之巨令人咋舌。

　　医保套现涉及违法

　　据介绍，一般参与社保套现的人员大多为社会闲散人员，他们给医生可观的回报，促使医生开具假的处方单，以便到医院药房拿到处方药，再通过地下市场将处方药销售出去。这些不法行为甚至形成了黑色产业链，震惊医疗界。

　　2014年4月25日，全国人大常委会发布了《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》的公告，明确了骗取社会保险金或者其他社会保险待遇属于诈骗公私财物行为。

　　“针对医保卡套现的行为，医保卡持卡人以及“收药者”都涉嫌违法。”医疗律师宋绍辉指出，《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。此外，根据《中华人民共和国药品管理法》相关规定，只有持有“药品经营许可证”的企业方可从事药品批发或零售业务，而“收药者”回收药品再转卖的行为属于违法行为。

　　必须重拳出击多管齐下

　　“骗保成为中国医保一大丑闻，表面上看是老人们贪小便宜，医院广开财路，实质是医保管理的巨大缺，更反映出整个社会诚信危机。”此番央视曝光骗保医院后，广东省卫计委原巡视员廖新波在微博上公开表示，医院骗保确实犯法，但也和医保政策漏洞、监管不完善有关。

　　陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才也认为，要想管理好医保基金，杜绝骗保、套保问题，要及时修补政策“漏洞”，改进医疗机构票据管理，增加防伪标识，加快推进全国医疗机构信息联网结报。此外，还要加大骗保行为的依法打击力度，实行多管齐下。

　　徐毓才口中的政策漏洞，大抵是职工医保监管缺乏法律政策依据，主要依据医疗服务协议，导致监管部门发现医院“请人住院”、挂床骗保、小病大治等违规行为，只能一罚了之，而处罚内容主要是暂停医院医保支付协议，由于违规成本低，导致很多医院屡罚屡违。